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患者姓名:

性  别:

男 

年  龄:

民  族:

婚  否:

婚 

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一、患者病史

既往病史

病种: 患病时间:     确诊医院

    当时症状:

现 在 病 情

主要症状:(在症状后用“+”表示,重者划+++,轻者+,未列入症状补写并划+

患者现在主要症状
 骨结核  患病部位肿块 化脓未溃 化脓破溃 形成瘘管窦道
       放射科拍片检查发现椎旁脓肿  
 淋巴结核 肿块 肿块化脓变软 脓肿破溃 瘘管 窦道
症状选项:

A .腰背酸痛  盗      汗    手足心热     干咳少痰     咽干口燥   面色潮红

痰而少粘  痰中带血丝    腰膝酸软     大便干燥     舌红少苔   脉细数

B. 语声低微  气      短    呼吸困难    咳吐白痰     自汗怕冷   食欲低下

乏力消瘦  面色萎黄   大便溏泄     舌质痰     苔剥少津   易感冒

C. 心烦失眠   时有发热    咯    血     咯血次数     咯血量   ml血色鲜红

午后潮热   咳吐黄稠痰    多    梦     声音嘶哑     舌苔黄腻   脉滑数

D. 心烦易怒  头晕失眠    胸胁胀满   咽干口苦    腹胀腹疼  月经不调

耳鸣耳聋  午后潮热   胸    痛     恶    心     呕    吐

 

二、治疗情况

既往使用抗结核药物用药种类及用药时间:

复发后的治疗

三、合并症 

四、个人史

药物过敏:       吸烟 否    支/日

月经史      嗜酒 否      ml/日

五、当地检查报告

胸片报告:

化    验:

其    它:

六、您是从何处了解到我院的

A.互联网   B.朋友介绍 C.患者介绍 D.报纸 E.杂志  F.广播 G.电视

七、您对我院有何要求或建议